公立醫療機構是由各級人民政府舉辦的非營利性醫療機構，在我國醫療衛生服務體系中占主體地位。公立醫療機構因具備公益屬性，其提供的醫療服務應嚴格執行政府價格主管部門核定的項目名稱和收費標準。近幾年，超標準收費、重復收費、分解項目收費、擴大范圍收費等不執行政府指導價的價格違法行為在公立醫療機構頻繁發生，既影響了醫院的社會公信力，又加劇了群眾的信任危機。由于公立醫療機構醫療服務項目繁多、專業性強，市場監管部門在查處過程中面臨證據材料收集難、違法事實認定難、違法金額統計難等諸多問題。近日，四川省市場監管局綜合執法稽查局從該省市場監管執法角度，以2023年和2024年兩年查辦的公立醫療機構價格違法案件為樣本，結合對該省21個市（州）案件查辦情況的調研，剖析查辦此類案件面臨的突出問題及原因，并提出相應對策。

案件查辦情況分析

案件數量增長明顯。兩年來，四川省市場監管部門共查辦公立醫療機構不執行政府指導價案件191件，罰款1981.96萬元，沒收違法所得7098.16萬元。其中，2023年查辦案件66件，罰沒2801.7萬元；2024年查辦案件125件，罰沒6278.42萬元，案件數量和罰沒金額分別較2023年幅長89%和124%。一方面，顯示出當前醫療服務價格亂象依然突出，違法根源性問題未得到解決；另一方面，反映出市場監管部門近幾年開展的各項醫療價格專項整治工作收效明顯。

地區辦案不平衡。從地區分布來看，17個市（州）市場監管部門共查辦案件183件，其中100件案件集中在南充、涼山、雅安和廣安4個市（州），占比達54.64%；而內江、遂寧、攀枝花和甘孜4個市（州）兩年間未辦理過該類案件。四川省市場監管局共查辦8件案件，雖然數量僅占全省的0.9%，但8件案件在全省類案總罰沒金額中占比達12%，案均查辦力度更大，與省級行政執法部門的職能定位高度契合。

各類線索成案率差異大。從線索來源看，線索主要來源于監督檢查、部門移送、上級交辦和投訴舉報4個渠道。其中，在監督檢查中發現線索成案的案件最多，有103件，占比達53.93%；審計、醫保、衛健等部門移送線索成案的案件次之，有66件，占比達34.55%；上級交辦線索成案的案件位列第三，有19件，占比達9.95%；投訴舉報提供線索成案的案件最少，僅有3件，占比達1.57%。受制于醫療服務行為的專業性，普通群眾對該領域違法行為辨識難度大，相比之下，行政機關依職責開展的各類檢查更能準確發現違法問題。

基層醫療機構問題頻發。從違法主體看，鄉鎮衛生院案件數量居首位，有83件，占比達43.46%；縣（區、市）級醫院次之，有68件，占比達35.6%；市級及以上（含市級婦幼保健院）有14件，占比達7.33%。基層公立醫療機構特別是農村地區鄉鎮衛生院出現價格違法案件的頻次更高。

違法成因分析

政策項目數量繁雜且不健全。《四川省醫療服務價格項目匯編（2022版）》中涉及醫療服務價格項目達7896條，每年新增和調整的項目數量超過10%，醫務人員對眾多價格項目內涵、定價原則、收費標準、范圍界定等難以完全正確理解，執行中容易誤用和誤判，客觀上造成醫療領域價格違法問題發生率較高。現行醫療服務價格政策中，絕大多數項目的內涵說明顯示為空白或者只作簡單化表述，同時針對新業態、新技術應用的價格政策明顯滯后，導致在執法過程中不同部門之間、執法人員和監管人員等對項目內涵及收費規則的理解存在偏差，加大了監管執法風險。如川北地區將“超聲霧化吸入”細分為3個收費項，而相鄰省份僅設1項，異地就醫患者易觸發重復收費爭議；微創手術等收費項目內涵邊界模糊，實踐中醫院將機器人輔助手術分解為設備使用費、專家操作費等5個收費項，部分項目標準超出政策規定；線上問診、藥品配送等新業態監管政策滯后，存在模糊標價（如“會員費+服務費”嵌套）、大數據“殺熟”等問題。

醫院內部價格管理不到位。部分醫療機構科室收入與人員收入掛鉤，少數醫務人員受利益驅動，會利用醫患雙方的信息不對稱，以“專業性”掩蓋違規操作行為。不少醫療機構管理層對價格管理思想認識不足、重視程度不高，并未按照《醫療機構內部價格行為管理規定》的要求建立完整有效的價格管理體系，內部價格行為監管“第一道防線”的作用不明顯。醫院普遍缺乏專職價格管理人員，忽視對價格法律法規、價格政策及配套措施的學習，收費管理制度不健全，財務系統構建不規范，醫療服務價格項目電子數據難獲取且易篡改。如達州市渠縣某醫院開展患者日常生活能力評定并收費，但實際服務內容僅為護士對患者自理能力進行評估并填表簽字確認；阿壩藏族羌族自治州某醫院通過打捆收費99766人次，多收費用78萬元。

傳統手段難破技術壁壘。醫療服務行為專業性強，市場監管尤其是基層部門的執法人員專業技能和裝備普遍不足，執法大多依賴傳統方式，信息化、智能化手段運用不熟練，對關鍵證據難發現、難鎖定，影響了案件查辦的質效。重復收費是公立醫療機構最常見的違法行為之一，如收取牙周植骨術或引導性牙周組織再生術費用的同時收取牙齦翻瓣術費用、收取開髓引流術費用的同時收取局部浸潤麻醉費用等。要發現這些問題，必須熟悉掌握臨床診療技術規范，對照醫療服務價格項目內涵、患者病歷檢查報告、醫囑以及醫院信息系統（HIS系統）數據等展開核查。鑒于違法問題專業性和隱蔽性較強，監管執法難度較大。

部門聯動機制作用不明顯。衛健、醫保和市場監管部門部分職責相互交叉，部門間信息共享不及時，聯合查處動力不足，大多從各自部門立場研究問題，監管未形成有效合力。現有醫療領域跨部門協作機制未發揮真正作用，涉及需職能部門配合或支持的問題，臨時函告效果不佳，辦案時效難保障。如達州市、自貢市開展的多部門聯合檢查，因與醫保部門統計口徑差異，導致數據整合失敗率超35%；南充市市場監管部門反映，檢查提取數據后，醫保結算數據延遲3至6個月反饋；廣元市市場監管部門反映，耗材進銷存數據跨部門調取成功率不足20%。

信息不對稱導致維權難度大。2023年至2024年期間，群眾投訴舉報成案率僅1.57%。由于專業技術壁壘、信息不對稱，普通患者對醫療價格問題鑒別能力不強，加之缺少證據留存意識，即使事后發現收費違規，也難以提供有效的舉證。部分醫療服務具有即時性，實際是否使用以及檢查是否有必要等難以追溯及評定，患者權益邊界模糊，維權難度進一步加大。如遂寧市某鄉鎮衛生院醫生手寫收費票據，導致對違規問題難追溯。

對策建議

市場監管部門應立足當前與長遠，兼顧治標與治本，既要集中整治、嚴格執法，形成威懾；又要從政策法規、隊伍建設、協作配合、信息建設等多個方面綜合施策，建立健全長效機制，以維護醫療領域市場秩序、服務保障民生。

精細化構建規則體系。一是違法行為清單化。針對當前重復收費、過度診療、套餐收費、分解收費等高頻違法行為，結合《醫療服務項目匯編》，制定《醫療機構常見違法行為清單》，分類整理各類常見違法行為違反的政策法規、具體表現形式及認定標準等，并實行動態更新，破除此類行為專業性過強，缺乏量化標準的問題。二是檢查執法標準化。對當前監管執法中面臨的裁量標準不統一、違法所得認定不同等問題，制定《醫療服務價格行為查處指南》，細化檢查執法流程、方法，重點檢查內容及裁量標準等，指導全系統以相對統一和規范的標準查處此類型案件。三是政策法規規范化。針對線上問診、藥品配送等新型業態，聯合行業主管部門，加大對行業突出問題的分析研判，進一步完善行業管理政策法規，為監管執法提供更多依據和參考。

專業化賦能人才培養。一是行業專家智庫化。聘請臨床醫學、電子取證等領域專家，組建醫療機構價格違法案件專家智庫，構建專家庫支撐體系。實行“案件會診直通車”機制，針對疑難案件可適時邀請專家參與現場取證、靶向指導、會商研究等，形成相對穩定的專業力量，為監管執法提供有力的智力支持。二是梯次人才專業化。醫療機構價格違法案件查辦需要醫療、電子信息、財會、法律等方面的綜合性人才，系統內部可通過專業能力筆試、面試及實戰演練等形式開展全省人才選拔，構建省、市、縣三級人才庫，參與重大要案辦理、案件會商、跨區域交流執法等，突破部分地區人才匱乏瓶頸。三是業務培訓精準化。針對當前案件查辦的現實需要，以“學懂、弄通、業精”為原則培養人才，優化對培訓方式、人員、課程設置等的精準設計，適時借鑒其他省份先進經驗，提高人才培養的實用度和精準度。

體系化破除職責壁壘。一是協同共治體系化。省級層面與四川省衛生健康委員會、省醫療保障局打破部門壁壘，構建信息互通、資源共享、案件會商工作機制，通過多部門聯合檢查執法，形成專業支撐、人才補充、資源共建、行業共治的聯動格局。二是信息交互具體化。定期組織相關部門共享“三張清單”，即異常收費清單（如CT費超區域均值50%機構）、高風險機構清單（3年被罰2次以上單位）、新型違法行為清單（基因檢測欺詐等），對清單實施動態管理，對相關違法行為劃定風險等級，實施分類處置，提高檢查執法質效。三是“一案雙查”常態化。推行“一案雙查”機制，市場監管部門查處價格違法時，同步啟動醫保基金違規核查，對涉案金額超100萬元案件，可通過行刑銜接機制申請經濟犯罪偵查部門介入電子數據溯源，提高固證能力和線索轉化率。

數字化規制隱蔽違法。一是省級監管集約化。建立全省智能監測全覆蓋平臺，與公立醫療機構醫院HIS系統對接，實時比對付費標準與醫保目錄，實現違規項目自動鎖存并預警。利用AI智能篩查，運用機器學習識別“套餐打包”，提高違法線索發現率。二是限制權限數字化。聯合相關部門，針對公立醫療機構數據篡改、違法隱蔽等問題，要求二級以上醫院在規定期限內開放HIS系統只讀權限，拒配合者可考慮暫停或限制醫保定點資格。三是云端備份立體化。建立公立醫療機構收費數據每日云端備份制度，督促鄉鎮衛生院、村衛生室等手寫票據同步錄入系統，實現數據可追溯，防止篡改滅失。

科學化清退惠及民生。一是分類退賠長效化。對于人均不超過10元的案件實行小額集中處理，由醫療機構按多收總額的130%繳入省退賠專戶，委托第三方支付機構執行；對于大額醫保，協調醫保系統以結算款直接扣減方式辦理退賠，縮短退賠周期。二是科學退賠透明化。對轄區影響大、涉及群眾多的重大案件，聯合紀檢、衛健、醫保等部門，分析研判輿情風險，共同制定退費方案，通過“微信（銀行）轉賬+現金退款”等多種方式，實現多收價款應退盡退。三是結果備案實效化。通過病例號替代姓名方式，脫敏建立退賠結果備案制度，保護患者隱私，醫療機構須按要求提交含患者病例號及轉賬記錄的退賠憑證，以確保退費實效。

（四川省市場監管局綜合執法稽查局曾維娟 楊雪）